او خود گواه است

                                                                                     «شهادت از جمله ایمان است»

                                                (استشهاد محلی)



بدینوسیله ازهمسایگان و معتمدین و کسبه محل (همکاران)،  درخواست می کنم،  هرگاه با وضعیت خانوادگی و کاری و میزان درآمد اینجانب ………… فرزند ……. آشنا هستند،  با در نظر گرفتن خداوند متعال گواهی فرمایند :  که بنده به عنوان ….. و با حقوق ماهیانه ……. ریال در ……. به نشانی …….. کار می نمایم.  و درآمدی دیگر ندارم فردی معیل و دارای زن و ….  فرزند بوده و  به خاطر پرداخت مبلغ …… ریال اجاره ماهیانه منزل،  حتی معاش خود و آنان را به سختی تامین می کنم.  و همچنین  هیچ پس انداز و دارایی منقول و غیرمنقول به جز  ……. ندارم، از این رو در حال حاضر نقداً و دفعتاً واحده قادر به پرداخت محکومٌ  به پرونده کلاسه  و…، به مبلغ …. ریال نیستم . مراتب بالا را مورد تأئید و گواهی نمایند.                             

با تقدیم احترام و سپاس                 

نام و نام خانوادگی
امضا و  تاریخ


 اینجانبان امضاءکنندگان ذیل،  صحت مراتب یاد شده بالا را تصدیق، و حاضریم در دادگاه نیز حاضر و با رعایت تشریفات سوگند شرعی، همین را گواهی نماییم.

  1 –                       فرزند         مقیم : تهران،                       امضاء

 2 –                        فرزند         مقیم : تهران ،                        امضاء

 3 –                        فرزند          مقیم : تهران ،                       امضاء

 ۴ –                       فرزند           مقیم : تهران ،                     امضاء