ریاست محترم دادسرای « شهرستان محل وقوع بزه یا محل اقامت متهم»

با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:

در تاریخ آقای/ آقایان فرزند به نشانی بااقدامات خود دایر بر «ذکر موارد اقدامات آنان» با ایجاد مزاحمت از استدامه‌ی تصرفات ملکی اینجانب ممانعت بعمل آورده‌اند. نظر به اینکه اقدامات آنان از مصادیق بارز ایجاد مزاحمت و ممانعت از حق می‌باشد فلذا با عنایت به ادله‌ی اینجانب که عبارت از استشهادیه و یا شهادت شهود می‌باشد تعقیب و مجازات نامبردگان به اتهام ایجاد مزاحمت و ممانعت از حق به استناد ماده ۶۹۰ قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.

ضمناً نشانی اینجانب نیز عبارت از نشانی محل اقامت شاکی می‌باشد.

با تشکر و سپاس فراوان

«نام و نام خانوادگی شاکی»

الف) شماره و تاریخ ثبت شکوائیه

شماره

شعبه دادسرای عمومی و انقلاب رسیدگی فرمائید

نام و نام خانوادگی و سمت مقام ارجاع کننده:

تاریخ / / امضاء

تاریخ

ب) عیناً جهت انجام تحقیقات مقدماتی از طرفین و اخذ ادله‌ی شاکی و اظهارات هر دو طرف به کلانتری شماره ارسال می‌گردد.

سرپرست دادسرای