ریاست محترم دادسرای شهرستان عمومی و انقلاب « شهرستان محل وقوع بزه یا محل اقامت یا اختفاء متهم»
با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:
در تاریخ آقای/ آقایان- خانم/ خانم‌ها فرزند به نشانی در شماره‌ی مورخ روزنامه‌ی /طی کپی مصدق اعلامیه‌ی پیوست تقدیمی/ طی سخنرانی مورخ در /طی شکوائیه واهی که با صدور رأی نهایی شماره‌ی مورخ از سوی شعبه‌ی «ذکر شماره و نامرجع دادسرا یا دادگاه» «نام شهرستان» به منع تعقیب اینجانب منجر شده است، تهمت و افترائی را به اینجانب نسبت داده و از اثبات آن عاجز مانده‌اند، فلذا با تقدیم این شکوائیه و با عنایت به ادله‌ی اینجانب که عبارت از استشهادیه/ وشهادت شهود می‌باشد، تعقیب و مجازات نامبرده/ نامبردگان به اتهام افترا و هتک حرمت به استناد ماده ۶۹۷ قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.
ضمناً نشانی اینجانب نیز عبارت از می‌باشد.
با تشکر و سپاس فراوان
«نام و نام خانوادگی شاکی»
الف) شماره و تاریخ ثبت شکوائیه
شماره
شعبه دادسرای عمومی و انقلاب رسیدگی فرمائید
نام و نام خانوادگی و سمت مقام ارجاع کننده:
تاریخ / / امضاء
تاریخ
ب) عیناً جهت انجام تحقیقات مقدماتی از طرفین و اخذ ادله‌ی شاکی و اظهارات هر دو طرف به کلانتری شماره ارسال می‌گردد.
سرپرست دادسرای
