ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان « شهرستان محل وقوع بزه یا محل اقامت یا اختفاء متهم»

با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:

در تاریخ آقای/ آقایان- خانم/ خانم‌ها فرزند ....... به نشانی ........ با بکار بردن الفاظ توهین آمیز، نسبت به اینجانب توهین و فحاشی نموده‌اند، با عنایت به ادله‌ی اینجانب که عبارت از استشهادیه/ و شهادت شهود می‌باشد، تعقیب و مجازات نامبرده/ نامبردگان به اتهام توهین به استناد ماده ۶۰۸ قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.

ضمناً نشانی اینجانب نیز عبارت از ........ می‌باشد.

با تشکر و سپاس فراوان

«نام و نام خانوادگی شاکی»

.......

الف) شماره و تاریخ ثبت شکوائیه

شماره

......

شعبه  .......  دادسرای عمومی و انقلاب رسیدگی فرمائید.

نام و نام خانوادگی و سمت مقام ارجاع کننده:

    تاریخ  / /                 امضاء

ب) عیناً جهت انجام تحقیقات مقدماتی از طرفین و اخذ ادله‌ی شاکی و اظهارات هر دو طرف به کلانتری شماره .................. ارسال می‌گردد.

سرپرست دادسرای