بسمه تعالی

ریاست محترم اداره ثبت اسناد و مدارک
سلام علیکم ،

احتراماً ، نظر به اینکه سند مالکیت پلاک ………… متعلق به اینجانب ……….. به علت ………. مفقود گردیده است ، علی هذا ، با تقدیم فرم لازم خواهشمند است دستور فرمایید نسبت به صدور سند مالکیت المثنی اقدام نمایند .
با تشکر
نام و نام خانوادگی (متقاضی)
امضاء

منبع: www.iranprisons.ir