ریاست محترم دادسرای « شهرستان محل وقوع یا محل اقامت متهم»
با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:
در تاریخ.........آقای/ آقایان- خانم/ خانم‌ها........فرزند................به نشانی.......پلمپ انجام شده‌ی در نشانی.............را فک کرده‌اند. با عنایت به ادله‌ی اینجانب که عبارت از استشهادیه و یا شهادت شهود/ و یا معاینه و تحقیق محلی می‌باشد تعقیب و مجازات نامبرده به اتهام فک پلمپ به استناد ماده ۵۴۳ قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.
ضمناً نشانی اینجانب نیز عبارت از نشانی محل اقامت شاکی می‌باشد.
با تشکر و سپاس فراوان
«نام و نام خانوادگی شاکی»
|
الف) شماره و تاریخ ثبت شکوائیه شماره |
شعبه دادسرای عمومی و انقلاب رسیدگی فرمائید نام و نام خانوادگی و سمت مقام ارجاع کننده: تاریخ / / امضاء |
||
|
تاریخ |
ب) عیناً جهت انجام تحقیقات مقدماتی از طرفین و اخذ ادله‌ی شاکی و اظهارات هر دو طرف به کلانتری شماره......ارسال می‌گردد.
سرپرست دادسرای
